Frente a un paciente joven con pérdida visual y dolor al mover el ojo, el oftalmólogo pensaba durante décadas en esclerosis múltiple. Desde la identificación del anticuerpo contra la acuaporina 4 (AQP4-IgG), ese reflejo dejó de alcanzar. Una parte de las neuritis ópticas —la inflamación del nervio óptico— corresponde al trastorno del espectro de la neuromielitis óptica, conocido por su sigla en inglés NMOSD: otra enfermedad, con otro pronóstico y otro tratamiento. Separarlas a tiempo cambia el curso del caso.
Qué es el NMOSD
El NMOSD es una enfermedad autoinmune del sistema nervioso central que ataca de manera preferente el nervio óptico y la médula espinal. A diferencia de la esclerosis múltiple, que es primariamente desmielinizante, el NMOSD se comporta como una astrocitopatía: el anticuerpo se dirige contra la acuaporina 4, un canal de agua que se expresa en los astrocitos, las células de sostén del tejido nervioso. La unión del anticuerpo activa el sistema del complemento —una cascada de proteínas de la inmunidad innata—, con destrucción del astrocito y, recién como consecuencia, pérdida de mielina.
Esa diferencia explica lo clínico. Los brotes de NMOSD tienden a ser más severos y a dejar más secuela que los de esclerosis múltiple, y el daño acumulado proviene de los ataques y no de una progresión silenciosa de fondo. Según la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), alrededor del 50 % de los pacientes con NMOSD queda con deterioro visual permanente o parálisis a causa de los brotes.
En los últimos años se consolidó además una tercera entidad: la enfermedad asociada a anticuerpos contra la glicoproteína de la mielina del oligodendrocito, o MOGAD, que en 2023 recibió sus propios criterios diagnósticos internacionales. También puede debutar con neuritis óptica, suele responder bien a los corticoides y tiene mejor pronóstico visual que el NMOSD, aunque un subgrupo recae al descender la dosis. Hoy el árbol de decisión tiene tres ramas, no una.
A quién afecta y cómo se diagnostica
El NMOSD predomina claramente en mujeres —EyeWiki, el compendio de la Academia Americana de Oftalmología, consigna una relación de 9 a 1— y suele debutar entre los 15 y los 40 años, con mayor prevalencia descripta en personas de ascendencia asiática o africana. Es una enfermedad poco frecuente: la FDA estima entre 4.000 y 8.000 afectados en los Estados Unidos.
Para el oftalmólogo, la pregunta práctica es cuándo una neuritis óptica deja de ser "típica". Las banderas rojas que EyeWiki enumera incluyen el compromiso bilateral, el dolor ausente o persistente por más de dos semanas, el debut antes de los 18 o después de los 50 años, el predominio masculino y —la más importante— la pérdida visual pronunciada que no recupera a las tres a cinco semanas. También el edema de papila marcado, las hemorragias peripapilares o los exudados retinianos.
Ante cualquiera de esos signos, el estudio se amplía: serología de AQP4-IgG y de MOG-IgG —idealmente por ensayo en células vivas o cell-based assay, la técnica con mejor rendimiento—, resonancia magnética de cerebro y órbitas con contraste, campo visual computarizado y, según el caso, punción lumbar. En el NMOSD, la resonancia tiende a mostrar un realce longitudinalmente extenso del nervio óptico, que compromete más de la mitad de su longitud y con frecuencia alcanza el quiasma, junto con mielitis que abarca tres o más segmentos vertebrales. La tomografía de coherencia óptica aporta el seguimiento estructural de la capa de fibras nerviosas y las células ganglionares, y documenta la pérdida axonal que cada brote deja.
Los criterios internacionales de consenso de 2015 organizaron el diagnóstico alrededor de seis características clínicas centrales —neuritis óptica, mielitis aguda, síndrome del área postrema (hipo, náuseas y vómitos inexplicables), síndrome de tronco encefálico, narcolepsia o síndrome diencefálico sintomáticos, y síndrome cerebral sintomático— y permitieron diagnosticar NMOSD con un solo evento cuando el AQP4-IgG es positivo. Esa es la razón por la cual el pedido de la serología frente a una neuritis óptica atípica no es un lujo académico.
El tratamiento estándar hoy
El manejo se divide en dos tiempos. El brote agudo se trata con corticoides endovenosos en pulsos y, si la respuesta es insuficiente, con recambio plasmático o inmunoglobulina. El segundo tiempo es la prevención de recaídas, clave del pronóstico visual a largo plazo.
Durante años esa prevención descansó en inmunosupresores clásicos —azatioprina, micofenolato, rituximab— usados fuera de indicación formal. Entre 2019 y 2024 el panorama cambió: la FDA aprobó cuatro anticuerpos monoclonales específicos para NMOSD en adultos con AQP4-IgG positivo. El primero fue eculizumab, en 2019; le siguieron inebilizumab el 11 de junio de 2020, satralizumab ese mismo año y ravulizumab el 22 de marzo de 2024. Al aprobar satralizumab, la FDA informó reducciones de las recaídas del 74 % y del 78 % frente a placebo en los dos ensayos pivotales realizados en pacientes seropositivos.
Los estudios registrales que sostienen esas aprobaciones están todos en ClinicalTrials.gov: PREVENT (NCT01892345) para eculizumab, N-MOmentum (NCT02200770) para inebilizumab, SAkuraSky (NCT02028884) y SAkuraStar (NCT02073279) para satralizumab, y CHAMPION-NMOSD (NCT04201262) para ravulizumab. Todas están indicadas para la forma seropositiva: en MOGAD y en el NMOSD sin anticuerpos la evidencia es menor.
Qué se está investigando
Tres frentes concentran hoy la actividad. El primero es la población pediátrica, excluida de los ensayos originales: hay estudios en curso que evalúan farmacocinética y seguridad de satralizumab en niños de 2 a 11 años (NCT05199688) y de inebilizumab de 2 a 17 años (NCT05549258).
El segundo es la MOGAD, que hasta ahora no tiene ningún tratamiento preventivo aprobado. El estudio Meteoroid (NCT05271409) evalúa satralizumab y el ensayo de UCB (NCT05063162) evalúa rozanolixizumab, ambos en fase III y todavía sin resultados disponibles.
El tercero es la evidencia del mundo real: registros observacionales que siguen a largo plazo a pacientes ya tratados, para medir recaídas y seguridad fuera de las condiciones controladas de un ensayo.
Qué se está estudiando en la Argentina
Al momento de escribir esta nota, la base de estudios activos que consulta OcuMatch registra tres protocolos de NMOSD con sedes argentinas, los tres en reclutamiento:
- NCT05199688 (SAkuraSun), de Hoffmann-La Roche: fase III de satralizumab en pacientes pediátricos de 2 a 11 años con AQP4-IgG positivo, con sedes en el Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan (Ciudad de Buenos Aires) y la Clínica Universitaria Reina Fabiola (Córdoba).
- NCT05549258, de Amgen: fase II de inebilizumab en pacientes pediátricos de 2 a 17 años seropositivos, con sede en el Hospital Garrahan.
- NCT05966467, de Alexion: registro observacional de pacientes adultos con NMOSD AQP4+ tratados con inhibidores del complemento C5, con varias sedes en Buenos Aires.
Vale la comparación regional: el estudio Meteoroid de MOGAD tiene cuatro sedes en Brasil y ninguna en la Argentina. La capacidad de reclutamiento local existe, pero está concentrada en unos pocos centros de referencia.
El contexto argentino agrega una dificultad propia. Un trabajo publicado en Multiple Sclerosis and Related Disorders sobre 100 pacientes argentinos con NMOSD encontró que el 55 % había consultado a entre dos y tres especialistas antes de llegar al diagnóstico, y que en el 32,9 % de los casos el test de anticuerpos fue pagado íntegramente por el paciente o su familia. El acceso adecuado a la medicación se asoció de manera independiente a tener cobertura privada. El problema no es solo científico: es de identificación y de circuito.
Dónde ayuda OcuMatch
Un centro que atiende neuritis ópticas atípicas suele tener, dispersos en su propia historia clínica, pacientes que encajarían en un protocolo abierto. Lo que rara vez tiene es el tiempo para cruzar ese registro contra criterios de elegibilidad de estudios que cambian de estado cada semana. OcuMatch trabaja sobre ese cruce: mantiene actualizada la base de protocolos activos por familia de patología y sede, y le permite al equipo del centro revisar, sobre sus propios pacientes y dentro de su propio sistema, cuáles podrían cumplir los criterios de un estudio vigente. La plataforma no contacta pacientes ni deriva: la conversación con el paciente la tiene siempre su médico tratante, y la elegibilidad final la define el equipo investigador del protocolo.
Esta nota tiene fines informativos y de actualización profesional. No reemplaza la consulta con un oftalmólogo o un neurólogo, no constituye una recomendación de tratamiento y no debe usarse para modificar una conducta terapéutica indicada. La elegibilidad para participar en un estudio clínico la determina siempre el equipo investigador responsable del protocolo.